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CRESCERE:ARDUA IMPRESA! I PRIMI PASSI NEL CAMMINARE E NEL PARLARE


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Nel lavoro quotidiano del neuropsichiatra infantile, le domande dei genitori, relative allo sviluppo neuropsicologico di un bambino, sono tra le più frequenti: ‘Dott.ssa …. il mio bimbo ha diciotto mesi… non cammina ancora…è normale? Certo però pure il padre, dice mia suocera, ha camminato tardi, forse è familiare…. ’, ‘Dott.ssa….ha due anni  e dice solo qualche parola….devo preoccuparmi?… A che età i bambini dovrebbero parlare?’.

Sono solo alcuni esempi di quesiti, rivolti allo specialista dell’età evolutiva (neuropsichiatra infantile, psicanalista infantile) che tradiscono, da un lato, la preoccupazione circa il regolare andamento della sviluppo; dall’altro, il tentativo di spiegarsi eventuali differenze o discrepanze osservate, rispetto ad un modello di crescita.

In questo contesto è facile comprendere come sia fondamentale restituire ai genitori una spiegazione corretta e condivisa: perché le parole dello specialista dell’età evolutiva devono fornire le corrette indicazioni per ridimensionare e supportare le preoccupazioni rappresentate dai genitori e, contemporaneamente, individuare e proporre gli strumenti e le scelte operative adeguate per sostenere lo sviluppo del bambino.

COSA SI INTENDE PER SVILUPPO NEUROPSICOLOGICO

Per sviluppo neuropsicologico si intende l’insieme dei cambiamenti che si verificano nelle capacità ed abilità dell’individuo col procedere dell’età e che aumentano le dimensioni, la diversità o la complessità dell’organizzazione di una persona o delle sue caratteristiche. Anche se lo sviluppo, così globalmente inteso, riguarda l’intero ciclo della vita, dalla nascita alla senescenza, i cambiamenti che intervengono nei periodi dell’infanzia, della fanciullezza e dell’adolescenza vengono considerati delle ‘pietre miliari’, nel senso che le acquisizioni, le abilità e le competenze raggiunte in questi periodi della vita sono fondamentali per il modo in cui un individuo potrà articolare e gestire la propria vita da adulto.
Lo sviluppo di un individuo va immaginato come i gradini di una scalinata: si inizia dal primo gradino per proseguire verso tutti gli altri, su alcuni possiamo sostare un po’ di più, su altri un po’ di meno, a tratti si può accelerare, in altri rallentare o apparentemente tornare in dietro. I gradini sono le fasi dello sviluppo, intese come passaggi o step del processo maturativo neuropsicologico.

Il termine neuropsicologico racchiude tutte le dimensioni dello sviluppo psicologico di un bambino: motoria, negli aspetti posturali, cinetici, prassici; comunicativa, negli aspetti extraverbali, come i gesti, la mimica del viso e del corpo  e negli aspetti verbali, in termini di parole, frasi, racconti, sia espressi sia effettivamente compresi; affettiva ed emotiva, sia negli aspetti relazionali familiari e di gruppo sia negli aspetti temperamentali individuali; ludica e simbolica, cioè i giochi che un bimbo fa e la modalità con cui utilizza il gioco per condividere e creare, la capacità di utilizzare la fantasia.

Il processo maturativo delle dimensioni dello sviluppo è  in parte sequenziale, nel senso che ci sono abilità acquisite prima di altre (ad esempio prima si acquisisce il controllo del capo, poi si acquisisce la capacità di stare seduti; prima si utilizzano i gesti, poi compaiono le parole) e la cui acquisizione è preliminare alla comparsa di altre abilità (ad esempio, il camminare presuppone la capacità di stare in piedi; la costruzione di una frase semplice presuppone la presenza di un repertorio di verbi oltre che di sostantivi). 
Il passaggio da una fase all’altra avviene ad una certa età cronologica e quella fase si estende, in tutti i bambini, per un certo periodo di tempo.

D’altra parte, le dimensioni dello sviluppo non procedono tutte alla stessa velocità: in altri termini, le singole fasi di sviluppo di un bambino non necessariamente sono omogenee in tutte le modalità di funzionamento psicologico e non per tutti i bambini. 
Ad esempio, un bambino a 2 anni di età cammina da solo, corre, tira una palla, si arrampica sulle sedie, possiede diverse paroline e si fa capire in tutti i modi; mentre un altro bambino della stessa età cronologica, fa le stesse cose a livello motorio, ma con minore enfasi, e comunica prevalentemente con i gesti. In entrambi i casi, le competenze motorie risultano sovrapponibili ed adeguate all’attesa per età cronologica, pur con delle differenze individuali; a livello comunicativo, pur presentando entrambi una comunicazione efficace, tuttavia nel primo caso sono presenti le parole, come ci si aspetta per l’età cronologica, nel secondo solo i gesti. 
Nel primo caso aspetti motori e comunicativi risultano procedere in maniera omogenea e adeguata all’attesa per età cronologica, nel secondo la dimensione comunicativa procede in maniera corretta negli usi e nella funzione ma in ritardo rispetto alla comparsa delle parole.

Tutto ciò è spiegabile perché lo sviluppo neuropsicologico è la risultante della complessa interazione tra fattori maturativi di tipo biologico, determinanti genetiche, variabili temperamentali e ruolo dell’ambiente: l’ambiente inteso sia come ambiente esterno, cioè l’insieme delle esperienze percettive, sensoriali, manipolative, affettive, sociali che un bambino vive nel proprio contesto di vita e nella propria famiglia sia come ambiente interno, cioè la dimensione intrapsichica che tutte queste esperienze portano con sé.

Lo sviluppo così definito e le relative fasi non si configurano come semplice maturazione nelle acquisizioni, ma come percorso di sviluppo fortemente individualizzato. All’interno di questo percorso è importante quindi comprendere quando le eventuali differenze rilevate o osservate vadano interpretate come significative rispetto a quanto ci si aspetta (deviazione dalla norma) e quando, invece, sono normali scarti temporali nello sviluppo di differenti funzioni.

I PRIMI PASSI: NEL CAMMINARE E NEL PARLARE

Da quanto detto sopra, è chiaro che esistono differenze individuali nella progressione dello sviluppo, intese sia come differenze tra individui, nelle stesse competenze ed abilità acquisite (differenze interindividuali) sia come differenze tra aspetti dello sviluppo in uno stesso individuo (differenze intraindividuali). 

A livello motorio, la prima tappa che il lattante acquisisce, tra il primo e terzo mese, è il sostenere la testa; dai 4 ai 9 mesi impara a stare seduto, dapprima, verso i 4-5 mesi sta seduto con un minimo di appoggio e tendendo ad assumere una posizione ricurva in avanti, a 6 mesi mantiene la posizione seduta abbastanza a lungo con la schiena dritta, a 9 mesi riesce a stare seduto da solo senza necessità di sostegno. Fino ai primi 6 mesi di vita, il bambino non è capace di spostarsi in modo autonomo: dopo iniziano i primi spostamenti, strisciando a pancia in giù aiutandosi con braccia e gambe, poi imparando a camminare carponi o strisciando col sedere. 
Il camminare inizia verso i 9-10 mesi, col bambino che inizia a compiere qualche passo sostenuto sotto le ascelle oppure appoggiandosi a sostegni, verso i 12 mesi è capace di camminare se lo si tiene per mano e, infine, verso i 13-14 mesi cammina da solo. 
La definizione della sequenza temporale di acquisizione di queste abilità tiene conto del riferimento ai tempi attesi nella maggior parte dei bambini.

D’altra ogni bambino ha il proprio ritmo di sviluppo e acquisisce le diverse abilità secondo i tempi ed i modi che meglio si adattano al suo stile di movimento: ci sono bambini rapidi nell’imparare a stare in piedi, anche prima dei 10 mesi, ed altri che ci arrivano con calma, dopo i 12 mesi; bambini che si sperimentano subito nel camminare, altri che eseguono i primi passi con molta prudenza e addirittura timore. 
Può anche capitare che si salti una determinata tappa motoria, ad esempio ci sono bambini che imparano a camminare e non hanno mai gattonato. La presenza di una notevole variabilità dipende da diversi fattori: neurologici, ad esempio bambini con ipotonia globale e lassità legamentosa, 
in assenza di problematiche neurologiche conclamate, possono camminare più tardi; fisiologici, cioè l’accrescimento staturo-ponderale, scheletrico, articolare e muscolare; ambientali, legati alle opportunità che un bambino ha di agire nello spazio e di sperimentarsi nel movimento.

Per la dimensione comunicativa: i primi suoni che un neonato e un lattante producono sono sbadigli, ruttini o compaiono legati al pianto, che riveste una funzione di regolazione; tra i 2 e i 6 mesi compaiono dei suoni vocalici, che nel tempo acquistano le sembianze di una sorta di conversazione tra lattante e genitore; verso i 6-7 mesi, i suoni diventano delle vere e proprie sequenze consonante-vocale, tipo dadada, lalala (lallazione canonica), verso i 10-12 mesi la maggior parte dei bimbi produce sequenze sillabiche, tipo dadu, bada (lallazione variata) e compaiono i primi suoni simili a parole o proto-parole tipo papa mama. In questo ultimo periodo, tra i 9 ed i 12 mesi, i bimbi cominciano ad utilizzare i gesti come indicare, mostrare, dare: i gesti hanno una valenza comunicativa, si riferiscono ad un oggetto o evento esterno definito e sono adeguati all’intento (gesti deittici). 

Tra gli 11 e i 12 mesi compare una diversa tipologia di gesti che non solo esprimono un desiderio di comunicare ma il loro significato cambia in base al contesto: sono ad esempio i gesti convenzionali del ciao con la mano, del no col capo (gesti referenziali). 

Nello stesso periodo compaiono le prime parole che accompagnano i gesti in azioni e situazioni specifiche. Ad un anno la modalità comunicativa prevalente è gestuale, intorno all’anno e mezzo il numero dei gesti e delle parole è circa lo stesso, dopo questa età l’uso dei gesti diminuisce e il numero delle parole continua a crescere. Anche in questo caso, ci sono bambini che permangono nella fase comunicativa legata ai gesti più a lungo e la utilizzano in maniera efficace ed articolata anche fino ai 18-24 mesi, altri che dopo la comparsa delle prime parole intorno all’anno mantengono le due modalità comunicative in parallelo oltre i 12 mesi.

QUANDO PREOCCUPARSI 

È evidente come sia nella dimensione motoria che comunicativa le abilità richiedono del tempo per emergere, definirsi e consolidarsi: non avviene tutto in un mese o pochi giorni ma in una finestra temporale di alcuni mesi. Rispetto a questa finestra temporale e alla luce della storia personale di un bambino vanno valutate eventuali differenze o ritardi nelle fasi di sviluppo.

È importante considerare la storia personale di un bimbo: eventuali problematiche insorte durante la gravidanza o subito dopo rappresentano fattori di rischio per ritardi nelle acquisizioni dello sviluppo, inizialmente motorio e poi anche delle altre aree. La familiarità per ritardi e/o difficoltà di linguaggio costituisce ulteriore fattore di rischio per l’insorgenza di ritardi nello sviluppo comunicativo.

I tempi di comparsa di alcune competenze risultano predittivi di eventuali ritardi successivi: a livello motorio, un ritardo nell’acquisizione della capacità di stare seduto e a livello linguistico povertà nel repertorio dei gesti o ritardo nella comparsa dei gesti sono predittivi di ritardo nelle acquisizioni dello sviluppo neuropsicologico.
La presenza di fattori di rischio, personali e/o familiari, in presenza di una competenza che tarda ad emergere suggeriscono l’opportunità di effettuare una consulenza specialistica di tipo neuropsichiatrico infantile.

Ecco quindi che alla domanda iniziale ‘dott.ssa …. il mio bimbo ha diciotto mesi… non cammina ancora…è normale?’ Risponderemo in maniera differenziata a seconda che il bimbo abbia o meno fattori di rischio e se il camminare più tardi è l’unica abilità che compare in ritardo (ritardo motorio semplice) o se anche altre dimensioni dello sviluppo stentano a comparire (ritardo psicomotorio). E  la domanda ‘…ha due anni  e dice solo qualche parola….devo preoccuparmi?… A che età i bambini dovrebbero parlare?’: è certamente un campanello di allarme, che acquista una valenza diversa se il bimbo ha un ricco repertorio comunicativo gestuale e mimico, la comprensione comunicativa è adeguata come anche le restanti aree dello sviluppo (ritardo specifico) o se più aree dello sviluppo sono coinvolte (ritardo globale)

Il clinico osserverà e valuterà, con strumenti propri per l’età del bambino (esame obiettivo generale e neurologico, osservazione libera, scale di sviluppo standardizzate) se ed in che misura una o di più abilità non sono presenti o lo sono in maniera atipica o ridotta. In presenza di semplici scarti temporali nella comparsa e sviluppo di singole funzioni, si suggeriranno visite neuropsichiatriche infantili di controllo per monitorare lo sviluppo ed incontri per fornire ai genitori suggerimenti su come aiutare il bimbo; negli altri casi (scarti temporali significativi, atipie e/o ritardi in più dimensioni dello sviluppo) lo specialista neuropsichiatra infantile, in un lavoro di equipe con gli altri specialisti dell’età evolutiva (psicanalista infantile, terapisti dell’età evolutiva, pediatri) suggerirà approfondimenti ulteriori, un trattamento per il bimbo sulle competenze da avviare, sostenere o consolidare,  colloqui di supporto e suggerimenti operativi ai genitori su come aiutare il bimbo.


A cura di Anna Maria Angelilli
Neuropsichiatra Infantile

SIPSIeS.ORG


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